Ja, ik kies voor het leven, 

en steun de actie 'afschaffing van de abortus- en euthanasiewet' !

Aanhef:
Voorletters:
Eventuele tussenvoegsels:
Achternaam:
Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
E-mailadres: